中国甘肃在线成县讯 近年来，成县充分应用大数据信息技术手段，逐步建成了“大数据+医保监管平台，对两定机构、医保医师、参保人、医保经办机构进行实时在线监控及数据运行分析，推进县乡医保大数据体系建设，实现医药监管服务能力现代化。

一是积极构建大数据分析预警机制。强化大数据宏观分析功能，定期召开基金运行情况分析调度会，借助信息数据汇总研判基金征缴、报销收支运行情况，及时发现定点医药机构的不合理费用与异常指标，分析研判基金发展趋势和动态走向，查找监管漏洞，分析超支原因，制定整改措施，为日常审核、监督检查提供数据支撑，确保基金运行平稳、风险可控。2021年共追回医保基金173.55万元、行政处罚106.56万元、自查自纠12万元，全方位、长效化的医保基金数据运行分析机制基本形成。

二是全面推进信息智能监控体系建设。通过全省医保信息新系统，实时动态监测全县85家定点医药机构的医保服务行为以及参保人的就诊购药行为，对发现指标增长过快、特殊科室占比过高等异常现象的，及时约谈定点机构负责人，尽快查明原因纠正错误，切实提升医保监控精准度。2021年共检查定点医药机构70家,限期整改45家，办理上级移交投诉举报案件1起。扎实开展城乡居民医保基金突出问题专项整治、“三假（假病人、假病情、假票据）”行为专项整治行动，通过医保稽核“线上线下”联动机制严厉打击骗保行为。2021年共核查疑似问题4个，核实群众举报问题1个，收缴违规资金12.65万元。

三是全力搭建医保服务信息平台。加快推广应用电子医保凭证，激活医保电子凭证113208人，参保人员覆盖率达到46.86％。加强医保返贫风险信息监测，持续跟踪农村低收入人口住院医疗费用支出情况，对住院政策范围内费用中个人自付部分单次或年度累计超过6000元的农村低收入人口信息全面进行筛查排摸，建立信息台账，及时进行预警分析。

四是借助大数据手段推进医保体制改革。全面接入国家异地就医备案小程序，实现异地就医备案“一次不跑”、住院费用刷卡直接结算。全面取消各类非必要盖章及证明材料，重点缩减经办机构内部审核流转时间，医保业务经办服务事项网上办、掌上办数量31个，“六统一”后所有经办服务事项经办材料59个，精简幅度30.6%。全力推进DIP医保支付方式改革，完成了两定机构系统接口改造、信息编码、编码贯标、人员培训和数据准备等基础工作，通过经济分析和第三方数据反馈，促进医疗机构的精细化管理，进一步规范诊疗行为。

（张文强）